Tuberkulose

Die Tuberkulose ist eine Infektionskrankheit, die durch die Infektion mit einem Mykobakterium des Mycobaterium tuberculosis complex ausgelöst wird. Mykobakterien sind langsam wachsende Bakterien und werden in der Regel von Mensch zu Mensch mittels Aerosolen übertragen. Es wird davon ausgegangen, dass weltweit jeder vierte Mensch mit Tuberkulosebakterien infiziert ist, aber nur jeder zehnte davon an einer Tuberkulose erkrankt. In den meisten Fällen gelingt es dem Immunsystem die Tuberkulosebakterien unter dauerhafter Kontrolle zu halten (latente Tuberkulose) oder die Erreger zu eliminieren.

Ein erhöhtes Risiko an einer manifesten Tuberkulose zu erkranken haben Immunsupprimierte (v.a. HIV-Infizierte) und kleine Kinder. Die Erkrankung tritt häufig in den ersten zwei Jahren nach Infektion auf, kann aber auch erst Jahre bis Jahrzehnte später manifest werden (reaktivieren). Am häufigsten ist in Deutschland die Tuberkulose der Lunge. Nach Infektion mit Mykobakterien und Aussaat über die Lymph- oder Blutbahn kann aber auch jedes andere Organ betroffen sein. Häufig sind die Symptome unspezifisch. Typische Symptome einer Lungentuberkulose sind Husten und Gewichtsabnahme. Auch Bluthusten, Fieber und Nachtschweiß werden immer wieder beobachtet. Bei einer extrapulmonalen Manifestation leiden die Patient:innen häufig unter Gewichtsabnahme und allgemeiner Schwäche. Je nach betroffenen Organsystem kommen andere spezifische Symptome hinzu.

Bei Verdacht auf eine pulmonale Tuberkulose sollte der Betroffene aufgrund einer möglichen Infektiösität in einem Einzelzimmer isoliert werden. Zur weiteren Diagnostik ist zunächst ein Röntgenbild der Lunge sinnvoll. In den Röntgenbildern können pathognomonische Veränderungen wie Kavernen vor allem in den Oberfeldern auffällig sein. Mit der radiologischen Bildgebung ist eine Tuberkulose jedoch nicht beweisend. Zum Nachweis von Tuberkulosebakterien werden zunächst Sputa von den Patient:innen untersucht. Es wird eine Mikroskopie auf säurefeste Stäbchen (Mykobakterien) und mindestens einmal eine Nukleinsäureamplifikationstestung (PCR) durchgeführt. Weiterhin werden weiterhin als „Goldstandard“ Kulturen auf Mykobakterien aus den Sputa angelegt. Sind in der Mikroskopie säurefeste Stäbchen nachweisbar und ist die PCR positiv für Mykobakterien, kann von einer offenen Lungentuberkulose ausgegangen werden und die Therapie kann begonnen werden. Die positiven Kulturen bestätigen den Nachweis von lebenden Mykobakterien und sind Voraussetzung für eine kulturelle Resistenztestung. Molekularbiologische Resistenztestung beschleunigen mittlerweile die Detektion von Medikamentenresistenzen.

Schwieriger wird die Diagnosestellung, wenn die Mikroskopie und auch die PCR aus den abgenommenen Sputa negativ sind. Zur weiteren Diagnostik ist eine computertomographische Untersuchung der Lunge sowie eine Bronchoskopie mit Probenentnahmen (Bronchoalveolärer Lavage und gegebenenfalls transbronchialen Biopsien) notwendig.

Die Therapie einer Tuberkulose besteht in der Regel aus einer Therapie mit vier Medikamenten für sechs Monate. Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid werden in der initialen Phase für zwei Monate eingenommen, anschließend wir die Therapie für weitere vier Monate mit Rifampicin und Isoniazid fortgeführt. Die Patient:innen bleiben isoliert, bis dreimal eine negative Sputummikroskopie vorliegt und eine Therapiedauer von 21 Tagen besteht. Unter der Therapie erfolgen regelmäßige Kontrollen der Blutwerte um Nebenwirkungen früh zu erkennen.

Eine extrapulmonale Manifestation der Tuberkulose erfordert häufig längere Therapiedauer und supportive Therapie (z.B. Glukokortikoide). Auch chirurgische Interventionen sind in einigen Fällen indiziert.

Komplizierter wird es, wenn eine resistente Tuberkulose vorliegt. Eine „multiresitente Tuberkulose“ (MDR-TB) liegt vor, wenn Resistenzen gegenüber Rifampicin und Isoniazid bestehen. Eine „extensiv resistente Tuberkulose“ (XDR-TB) besteht, wenn eine MDR-Tuberkulose vorliegt und zusätzlich Resistenzen gegen Fluorchinolone und die Zweitlinienmedikamente Bedaquiline oder Linezolid bestehen. Die Therapie der resistenten Tuberkulose besteht aus mindestens vier unterschiedlichen Medikamenten und wird in Deutschland für 18 bis 20 Monate durchgeführt. Das Nebenwirkungsmanagement ist komplex. Die Patient:innen bleiben in der Regel monatelang im Krankenhaus, nicht nur bis mikroskopisch keine säurefesten Stäbchen mehr nachweisbar sind, sondern auch bis in den Sputumkulturen keine Mykobakterien mehr wachsen.